Zmiany w błonie śluzowej przewodu pokarmowego wywołane radio- i chemioterapią nowotworów Artykuł przeglądowy

Abstrakt

Zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego (mucositis) po radio- i chemioterapii nowotworów manifestuje się klinicznym zespołem objawów będących następstwem zmian morfologicznych błony śluzowej. Ból, owrzodzenie, wzdęcia, wymioty i biegunka są następstwem uszkodzenia śluzowo-bakteryjnej bariery ochronnej błony śluzowej. W ostatnich latach opisano podłoże molekularne kolejnych etapów mucositis. Sonis zdefiniował 5 kolejnych faz zmian patogenetycznych: inicjację czynników transkrypcyjnych, ich aktywację, wzmocnienie sygnału, owrzodzenie i gojenie. Kluczową rolę w opisanym modelu mucositis odgrywają czynniki toksyczne (promieniowanie i chemioterapia) wyzwalające wolne rodniki, które uruchamiają kaskadę zdarzeń. W kolejnych fazach istotne znaczenie ma transkrypcyjny czynnik jądrowy κB (nuclear factor-κB) oraz zwiększone wytwarzanie miejscowych cytokin prozapalnych: interleukiny IL-1β, IL-6 i czynnika martwicy nowotworu (TNF, Tumor Necrosis Factor). Następnie kluczową rolę przypisuje się cyklooksygenazie indukowanej COX-2 w inicjacji zapalenia i aktywacji metaloproteinazy macierzy (MMP). We wcześniejszym etapie dochodzi do uszkodzenia błony podśluzowej, a następnie błony śluzowej. Z klinicznego punktu widzenia istotna jest faza owrzodzenia, z uwagi na przenikanie kolonii bakterii do małych naczyń krwionośnych prowadzące do sepsy. Faza gojenia następuje po 2–4 tygodniach od nasilenia zmian po napromienianiu lub chemioterapii. Objawy kliniczne i zmiany morfologiczne spowodowane radio- lub chemioterapią nowotworów dzieli się na wczesne (pod postacią ostrych odczynów popromiennych powstających do 3–6 miesięcy) i późne (przewlekłe odczyny popromienne z fazą podostrą do 1 roku, fazą przewlekłą od 1 roku do 5 lat i fazą odległą powyżej 5 lat od zadziałania toksycznych czynników). Powikłaniem ostrego odczynu po napromienianiu jest owrzodzenie z następową martwicą i perforacją ściany jelita. W fazie podostrej stwierdza się teleangiektazje w błonie śluzowej i podśluzowej, a średnica naczyń jest większa od światła krypt jelitowych. Zmiany obejmują ścianę naczyń, w której widoczna jest proliferacja i włóknienie błony wewnętrznej, szkliwienie błony środkowej oraz stwierdza się histiocytopodobne komórki śródbłonka naczyń. W fazie przewlekłej i odległej może wystąpić zeszkliwienie ściany jelita. Powikłaniami są owrzodzenia i przetoki pochwowo-odbytnicze lub pęcherzowo-pochwowe. Podsumowując, można stwierdzić, iż lepsze poznanie patofizjologii mucositis po radiochemioterapii nowotworów może przyczynić się do zastosowania leczenia ukierunkowanego na poziomie molekularnym.